Het verkrijgen van een persoonsgebonden budget (PGB) via je zorgverzekeraar vereist een specifieke zorgbehoefte, die niet door een reguliere thuiszorginstelling kan worden vervuld. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als:
- Je zorg nodig hebt op verschillende locaties, zoals thuis, op school en op het werk.
- De zorg vereist is op momenten waarop thuiszorginstellingen geen diensten aanbieden.
- De zorg op wisselende tijden nodig is.
- De zorg moeilijk in te plannen is, bijvoorbeeld bij zorg op afroep.
- Er 24 uur per dag toegang tot zorg vereist is.
- Alleen zorgverleners die bekend zijn met jouw situatie in staat zijn om de benodigde zorg te leveren.
Daarnaast evalueert de zorgverzekeraar of je, eventueel met hulp van anderen, in staat bent om:
- De administratie bij te houden en het pgb te beheren.
- Kwalitatieve zorg te organiseren.
- Zorgverleners aan te sturen.
Is het mogelijk om namens iemand anders een pgb aan te vragen?
Als wettelijk vertegenwoordiger kun je namens iemand anders een pgb aanvragen. Ouders fungeren als wettelijke vertegenwoordigers voor kinderen onder de 18 jaar. Echter, het is ook mogelijk om wettelijk vertegenwoordiger te zijn van je ouders of van een andere cliënt. Als je geen wettelijke vertegenwoordiger bent, kun je alleen helpen bij de aanvraag van iemand anders.
Hoe dien je een pgb-aanvraag in bij de zorgverzekeraar?
Het aanvragen van een pgb bij de zorgverzekeraar bestaat uit 5 stappen:
1. Je vraagt een indicatie voor verpleging of verzorging aan bij de wijkverpleegkundige.
Als het om een kind gaat, vraag je de indicatie aan bij een kinderverpleegkundige. Neem contact op met je zorgverzekeraar om te achterhalen welke wijkverpleegkundige of kinderverpleegkundige deze indicatie kan verstrekken.
2. Stel een budgetplan op.
Dit plan beschrijft gedetailleerd welke zorg je wilt inkopen en hoeveel deze zorg kost. Het is ook handig om een persoonlijk plan op te stellen, waarin staat wat je wel en niet kunt en waar je hulp bij nodig hebt. Hoewel een persoonlijk plan niet verplicht is, kan het nuttig zijn. Een overzicht van de benodigde zorgmomenten is ook handig, waarin wordt aangegeven op welke momenten van de dag zorg nodig is en hoeveel tijd deze zorg in beslag neemt.
3. Een wijkverpleegkundige komt langs voor de indicatie.
Tijdens dit bezoek bespreekt de wijkverpleegkundige met jou:
- De aard van je ziekte of beperkingen.
- De benodigde zorg en de redenen daarvoor.
- De eventuele hulp die je al ontvangt van familie (mantelzorg) of vrijwilligers.
De wijkverpleegkundige vult het verpleegkundig deel van het aanvraagformulier in, samen met jou of je wettelijk vertegenwoordiger. De indicatie is geldig voor een periode van 3 maanden. Het resterende deel van het aanvraagformulier, het verzekeringsgedeelte, vul je zelf in. Hierin geef je aan waarom je de zorg via een pgb wilt inkopen, welke zorgverleners je wilt inhuren en of je ook familie inschakelt, hoeveel uur per week je zorg nodig hebt en of je zelf in staat bent om het pgb te beheren en de administratie bij te houden. Stuur het volledig ingevulde aanvraagformulier binnen 3 maanden naar je zorgverzekeraar.
4. De zorgverzekeraar beoordeelt je aanvraag.
Vaak zal een medewerker contact met je opnemen om de aanvraag en je keuze voor een pgb te bespreken. Dit wordt een bewustkeuzegesprek genoemd.
5. De zorgverzekeraar neemt een beslissing over je aanvraag.
Dit wordt een ‘toekenningsverklaring’ genoemd binnen de Zvw. Als je het niet eens bent met de beslissing of met de indicatie van de wijkverpleegkundige, kun je je zorgverzekeraar vragen om het besluit opnieuw te bekijken.
O'Care regelt de PGB indicaties bij de zorgverzekeraars.
Voor een PGB aanvraag heeft u de volgende nodig:
- Episode lijst via de huisarts/of specialist
- Medicatie lijst
- Fysiotherapie verslag
- Ergotherapie verslag
- Zorg pas
- Geldig ID-kaart, paspoort of verblijfsvergunning